关于调整2025年度河南省基本医疗保险门诊特定药品相关支付标准的通知

　   各省辖市、济源示范区医疗保障经办机构,有关定点医药机构:

　　为贯彻落实《河南省医疗保障局河南省人力资源和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2024年)〉的通知》(豫医保办[2024]89号)要求,确保国家谈判药品等惠民政策及时落地,决定对纳入我省基本医疗保险门诊特定药品(以下简称"特药")相关支付标准进行明确,现就有关事项通知如下:

       —、支付范围及标准

　　将2024年国家谈判药品目录中贝前列素钠缓释片等42种药品纳入我省特药及"双通道"管理范围,具体支付标准见附件1;调整本维莫德乳膏等48种特药相关支付标准(见附件2);相关药品支付标准全省统一执行。

　　我省特药的审批和支付均应符合药品法定适应症及医保限定支付范围,药品目录内医保限定支付范围为空白的,要按照药品企业法定适应症进行管理。

　　二、待遇水平

　　参保人员使用特药限额标准内符合规定的门诊医疗费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,不设起付标准。此次纳入的特药首自付比例统一按豫医保办C2024)89号规定执行,参保人员需按规定的首自付比例负担一定费用后,再由统筹基金支付。医保统筹基金支付特药费用数额计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。特药合规费用按规定纳入城乡居民大病保险、职工医保大额医疗费补充保险、公务员医疗补助等支付范围。支付比例按各统筹区特药相关政策执行。享受特药医保支付待遇的参保人员,住院治疗期间不重复享受特药医保支付相关待遇。

　　为保障参保患者待遇公平性,享受特药医保支付待遇的参保人员,原则上同时间段内不重复享受相关病种的门诊慢性病待遇。

　　三、分类管理

　　我省特药实行分类管理,对于病程较短、急(抢)救类以及镇静检查类等药品按照一类管理;治疗周期较长、用药人群和用药指征明确的药品按照二类管理;联合用药、预防性用药、用药指征广泛的药品按照三类管理。

　　四、就医管理

　　(一)申报备案。凡病情符合使用特药的参保人员,携带本人确诊病历复印件(加盖病历复印章)或门诊病历、三级医疗机构(各统筹区可根据实际情况放宽医疗机构级别)开具的3个月内的疾病诊断证明及其他相关申报资料,按照参保地申报流程完成特药待遇认定。

　　对于一类特药中的急(抢)救药品,特殊情况下,符合申报条件的参保人员可采取先诊治后申报的方式,在医疗机构治疗结束后可携带相关资料到参保地医保经办窗口补办相关手续并按照零星报销结算流程给予手工结算。

　　(二)定点就医。特药实行定点管理,各统筹区自行确定特药定点医药机构,同时做好相关定点医药机构的监管。

　　除特殊规定外,原则上特药一年为一个治疗周期。一个治疗周期内,完成特药待遇认定的参保人员可在参保地或就医地自愿选定一家特药定点医疗机构就医购药,或在参保地或就医地选定一家"双通道"定点零售药店的同时选定一家特药定点医疗机构作为处方流转,原则上双通道定点零售药店和特药定点医疗机构需在同一统筹区内选择。参保人员在选定的特药定点医疗机构经责任医师按照相应药品的取药周期开具电子处方后,持医保电子凭证到选定的定点零售药店购药。

　　(三)责任医师管理。定点医疗机构相关责任医师经所在特药定点医疗机构推荐,报同级医保经办机构备案后,确定为责任医师。原则上一类特药责任医师需由具有相关专业主治医师及以上职称医保医师担任;二类特药责任医师需由具有相关专业副主任医师及以上职称医保医师担任;三类特药责任医师需同时由两名具有相关专业的副主任医师及以上职称医保医师担任。各统筹区可根据辖区内医疗资源实际情况,适当放宽责任医师级别。

　　(四)联合用药要求。除文件中已明确规定可联合使用的不同药品及用于治疗实体瘤骨转移的相关药品外,参保人员因同一疾病需同时使用2种及以上特药的,应有国家颁布或推荐的临床诊疗指南及药品说明书等为依据,且至少经2名特药责任医师评估后签字确认。

　　(五)同通用名药品管理。同一通用名称的药品,不同企业法定适应症不一致的,应按照相应企业法定适应症范围进行支付管理。在满足参保人员合理用药前提下,不超出药品规定用量的基础上,同一通用名称相同企业不同规格的药品可联合使用,但应优先将经济适用的大规格药品参与联用。

　　参保人员因病情等原因需更换同一通用名称相同适应症不同剂型药品的,无需重新申报备案,填写《河南省门诊特定药品剂型变更申请表》(见附件3),经责任医师评估签字确认后,提交至参保地医保经办机构或相关定点医疗机构进行核准,核准通过的可直接对新剂型药品进行审批。

　　(六)全省待遇互认。参保人员因跨统筹区就业、户籍或常住地变动,按规定在省内办理基本医疗保险关系转移接续的,其特药待遇在全省范围内互认,无需重新申报备案,可直接向转入地医保经办机构提交《河南省门诊特定药品待遇转移申请表》。转入地医保经办机构通过医保信息系统核实无误后,可在系统中将剩余待遇信息直接变更至转入地。

　　就医流程、评估、费用结算及服务监督等按照各统筹区相关政策规定执行。

　　本《通知》自2025年1月1日起执行。2025年1月1日至本通知印发前参保人员发生的符合特药使用条件的医疗费用,各参保地经办机构可为参保人员追溯认定相关待遇并报销相关费用。

       内容来源河南省医保局。