《焦作市医疗保障局关于加强城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理工作的通知》解读

　　一、主要目的

　　焦作市医疗保障局印发《关于调整完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹试行办法的通知》(焦医保〔2024〕9号)自2024年5月1日起，取消原对居民医保门诊统筹实行定点管理的规定，参保居民在我市统筹区所有开展门诊统筹业务的定点医疗机构可自由选择就医，均按规定享受门诊统筹待遇。为进一步落实城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)门诊统筹政策，完善门诊统筹就医结算管理，提高医保基金使用效能，完善门诊统筹就医结算管理，提高医保基金使用效能。

　　二、政策依据

　　《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)、《河南省医疗保障局 河南省财政厅 河南省卫生健康委员会关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》(豫医保〔2019〕12号)、《河南省医疗保障局 河南省财政厅 国家税务总局河南省税务局关于进一步做好基本医疗保障工作的通知》(豫医保办〔2023〕71号)《焦作市医疗保障局关于调整完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹试行办法的通知》(焦医保〔2024〕9号)。

　　三、主要管理措施

　　(一)加强门诊就医管理。一是规范就医结算流程;二是做好信息系统对接;三是及时准确上传结算信息。

　　(二)规范门诊诊疗行为。一是做好合理合规诊疗;二是规范开具药品管理;三是规范开具检查检验项目及耗材管理。

　　(三)明确医保支付项目。一是明确不得纳入门诊统筹支付范围;二是参保人住院治疗期间不得同时发生门诊统筹医保支付费用。

　　(四)调整结算支付方式。一是医保支付方式。自2024年8月1日起，对医保定点医疗机构居民门诊统筹实行预算管理下有条件约束的按项目付费。二是实行月结算流程。规定时间内申请、核实后按照95%的比例进行拨付;剩余5%年终考核结果按规定结算。定点医疗机构年中出现停止医疗服务等特殊情况的，应按本通知和相关规定及时进行当年门诊统筹费用的结算，同时还要结清以往年度的医保统筹费用。三是家庭医生签约服务费。将居民医保当年个人缴费的7.5%用于支付家庭医生签约服务费。家庭医生签约服务费的结算与辖区居民基本医保实际参保人数挂钩。

　　(五)强化审核稽核监管

　　一是开展专项审核稽核。建立费用支出预警机制，对费用增长过快、高频次就诊等明显异动的定点医疗机构，适时开展专项审核稽核。二是严格压实管理责任。定点医疗机构应主动加强自我管理主体责任，规范诊疗服务行为。医保各部门应进一步强化医保基金监管责任，确保医保基金的支付安全。

　　(六)相关事项

　　1.按照《焦作市人民政府办公室关于做好在校学生参加城镇居民基本医疗保险工作的通知》(焦政办〔2009〕98号)《焦作市医疗保障局关于调整完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹试行办法的通知》(焦医保〔2024〕9号)有关精神，对参加我市居民医保的在校大学生门诊医疗费用已实行包干管理的高校医院和高校选定承担在校学生门诊就医治疗的定点医疗机构不执行本通知，其门诊统筹管理办法另行制定。

　　2.普通门诊年终结算合理超支处理办法。凡严格执行本通知“规范医保诊疗行为”和落实国家、省药品、耗材集采政策规定，普通门诊考核期实际人次数、次均费用高于核定基数和年度增长率上限的定点医疗机构，可以向当地医保经办机构提出对本单位普通门诊人次数、次均费用复核的申请。医保经办机构受理申请后，将组织有关医疗专家对该单位单次费用最高的前100位门诊病人(如有必要可适当增加或减少抽取样本的数量，也可以随机抽取，下同)的医疗费用进行复核，复核结果与门诊超支费用的合理补偿挂钩。如果复核结果做到了根据患者病情合理检查、合理治疗、合理用药，检查、治疗和用药与病情诊断相符合，不存在过度检查、过度治疗等行为的，超支部分的统筹费用全额支付;如果存在部分过度检查、过度治疗、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务等违规情形的，违规费用占比(违规费用总额与门诊总费用之比)在60%以下的，按实际比例对超支的统筹费用进行扣除，仅对合规比例的超支统筹费用进行补偿;违规费用占比在60%及以上的，对统筹基金的超支部分不再进行补偿。

　　3.定点医疗机构不得以门诊次均费用超标准为由对参保人员普通门诊实行不合理限制。本通知下达的普通门诊次均费用年度基数、增长率上限是全年(或考核期)的平均水平，并不要求定点医疗机构对参保人员普通门诊每次医疗费用均不得超过的额度。各定点医疗机构均不得以次均费用指标数(年度基数和增长率上限)限制参保人员普通门诊合理的正常费用或者符合规定慢性病取药天数。凡不执行政策规定，以医保部门控制次均费用为由，故意限制参保人员普通门诊合理检查、合理治疗导致参保人员上访、投诉，甚至引发舆情的，将对有关定点医疗机构进行通报批评，情节严重的，暂停医保门诊结算或解除医保服务协议。

　　四、实施时间

　　2024年8月1日起执行。

      文章来源于焦作市医疗保障局公众号。