2025年1月1日起，全面推行基于追溯码的严格监管措施

　　2024年4月，国家医疗保障局正式启动了一项覆盖全国范围的药品追溯码采集应用试点工作。这一举措旨在通过引入先进的信息技术手段，提高医保基金使用的透明度和效率，确保每一分医保资金都能被合理、合法地使用。同年11月初，针对某药品追溯码重复报销的情况，在局官方网站和微信公众号上对46家定点医药机构进行了公开问询，标志着利用追溯码进行医保基金监管的初步尝试。

　　随后，在11月13日及12月6日，国家医保局连续举办了两场关于加强药品追溯码在医保监管中应用的恳谈会。这两场会议邀请了超过一百家医药企业参与，并分发了涉及重复结算疑点的数据，指导参会单位开展自查自纠活动，并提供了相关法律法规与政策解读。这些活动不仅增强了医药企业对于药品追溯码重要性的认识，也促进了行业内的沟通交流与合作。此外，全国各地也纷纷组织类似活动，广泛向定点医药机构宣传、动员并教育相关事宜。

　　在此背景下，国家医保局再次重申：从2025年1月1日起，将全面推行基于追溯码的严格监管措施。随着药品追溯信息的全面收集与使用，医保基金管理进入了一个新的发展阶段。在大数据时代背景下，任何试图通过非法手段如药品回流或串换来规避监管的行为都将无处藏身。国家医保局将充分利用这些数据资源，开发多样化的大数据分析模型，拓展监管应用场景，针对包括但不限于串换、倒卖医保药品、虚假处方等违规行为实施精准打击，并加大处罚力度。

　　最后，我们呼吁所有定点医药机构务必摒弃侥幸心理，强化内部培训教育，严格按照规定操作流程执行任务，认真完成自我检查与纠正工作;一旦发现存在违反规定的行为，应立即向当地医保管理部门报告，并主动退还涉及的资金。希望大家能够切实履行好自身管理职责，坚决做到“不空刷、不串换、不采购(非法渠道药品)、不销售(非法渠道药品)”，共同维护好人民群众的医疗保障权益。通过这样的努力，我们可以期待一个更加公平、公正且高效的医疗保障体系在未来得到进一步完善和发展。

       附件：相关法律法规

　    一、《医疗保障基金使用监督管理条例》

　　第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

　　(一)分解住院、挂床住院;

　　(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

　　(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

　　(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

　　(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

　　(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

　　(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

　　第四十条定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

　　(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;

　　(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

　　(三)虚构医药服务项目;

　　(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

　　二、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医保局3号令)

　　第十一条零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

　　(一)未依法履行行政处罚责任的;

　　(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

　　(三)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

　　(四)因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

　　(五)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;

　　(六)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;(七)法律法规规定的其他不予受理的情形。

　　第四十条医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单;

　　(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;

　　(二)发生重大药品质量安全事件的;

　　(三)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;

　　(四)以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的;

　　(五)将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的;

　　(六)为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的;

　　(七)将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的;

　　(八)拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的;

　　(九)被发现重大信息发生变更但未办理变更的;

　　(十)医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;

　　(十一)被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的;(十二)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;(十三)法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;

　　(十四)因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议;

　　(十五)定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的;

　　(十六)根据医保协议约定应当解除协议的;

　　(十七)法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

　　三、《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》

　　管理对象包括定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人(即药品经营许可证上的主要负责人)。三年内逐步将相关责任人员纳入记分管理，确保平稳落地。探索将相关人员医保支付资格管理纳入医疗保障信用管理体系。

　　定点医药机构或部门(科室)被中止医保协议、中止(责令暂停)涉及医疗保障基金使用的医疗服务，应一并将相关责任人员登记备案状态调整为暂停;定点医药机构被解除服务协议，应一并将相关责任人员登记备案状态调整为终止。

　　四、《最高人民法院最高人民检察院公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》

　　1.定点医药机构(医疗机构、药品经营单位)以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚;同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

　　(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;

　　(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料;

　　(3)虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用;

　　(4)分解住院、挂床住院;

　　(5)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

　　(6)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

　　(7)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

　　(8)其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构通过实施前款规定行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。

　　2.行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚;同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

　　(1)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料;

　　(2)使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药;

　　(3)虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用;

　　(4)重复享受医疗保障待遇;

　　(5)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;

　　(6)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于前款第(2)项规定的冒名就医、购药。

　　3.明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，

　　依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚;指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。

　　利用医保骗保购买药品的行为人是否被追究刑事责任，不影响对非法收购、销售有关药品的行为人定罪处罚。

　　对第一款规定的主观明知，应当根据药品标志、收购渠道、价格、规模及药品追溯信息等综合认定。具有下列情形之一的，可以认定行为人具有主观明知，但行为人能够说明药品合法来源或作出合理解释的除外：

　　(1)药品价格明显异于市场价格的;

　　(2)曾因实施非法收购、销售利用医保骗保购买的药品，受过刑事或行政处罚的;

　　(3)以非法收购、销售基本医疗保险药品为业的;

　　(4)长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的;

　　(5)利用互联网、邮寄等非接触式渠道多次收购、销售基本医疗保险药品的;

　　(6)其他足以认定行为人主观明知的。

        内容来源国家医保局官网。