河南省恶性肿瘤患者门诊放化疗治疗申请表

河南省恶性肿瘤患者门诊放化疗治疗申请表

表格信息：

　　患者姓名

　　性　别

　　年　龄

　　身份证号码

　　联系电话

　　定点医疗

　　机构名称

　　疾病诊断

　　门诊治疗方案请明确治疗方式、药品通用名、剂量及用法：

　　门诊治疗

　　起止时间年 月 日至 年 月 日

　　申请医生签名

　　患者或家属

　　签名

　　相应科室

　　主治医师审核

　　并签名

　　医保科(办)

　　审核意见

　　并签名

　　备注：严格按此治疗方案进行治疗，不得随意变更，如需变更治疗方案，请重新进行申请。