浙江省中药全链条追溯体系应用推广试点平台入驻服务对象信息登记表

　　平台名称：□ 浙江省中药全链条溯源服务平台

　　                 □ 浙江省中药产业大脑

　　企业名称

　　企业统一信用代码

　　服务类型： □中药材种子种苗企业 □中药材生产企业

　　                 □中药饮片生产企业 □中药饮片流通企业 □医疗机构

　　联系电话 ：

      联系邮箱：

　　本组织机构承诺：

　　1、本组织机构合法有效存续，提交给平台审核的入驻申请信息真实无误;

　　2、通过审核完成后，本组织机构将入驻浙江省中药全链条溯源服务平台或浙江省中药产业大脑;

　　3、本组织机构在浙江省中药全链条溯源服务平台或浙江省中药产业大脑中产生的权利义务及行为由本组织机构主体承担。

　　单位名称(盖章)

　　法人代表(签字)

　　日期： 年 月 日

　　注：要求入驻平台的服务对象需提供的材料包括：营业执照、征信证明、质量承诺书等。