内蒙古医保改革新举措：分级管理定点医药机构，保障医保基金安全

　　近年来，随着医保改革的深入推进，群众的待遇保障机制逐渐完善，患者就医购药的便捷性显著提升。特别是在门诊保障机制方面，自治区医疗保障局陆续推出了门诊统筹、门诊特殊用药等报销待遇，并将报销途径扩展至药店，使参保人普遍享受到了门诊医疗保障服务。患者就医购药的体验明显改善，医保获得感逐步增强。

　　然而，在服务便捷性提升的同时，一些机构和个人却不断侵蚀医保基金，给老百姓的“看病钱”“救命钱”带来了极大风险。因此，急需采取措施加强管理，织密扎牢制度的笼子。

　　为了建立健全定点医药机构的准入及退出机制，保障医保基金的安全和参保人的合法权益，自治区医疗保障局制定了《定点医药机构医保结算分级管理办法(试行)》(以下简称《办法》)。自2025年1月1日起，内蒙古将根据医保基金结算服务类型，把定点零售药店划分为A、B、C三个等级，推动定点医药机构的精细化管理。

　　据悉，A级定点药店可提供医保个人账户结算服务;B级药店则可开展医保个人账户和门诊统筹结算服务;而C级药店则能提供包括医保个人账户、门诊统筹、门诊慢特病、门诊特殊用药以及居民“两病”(高血压、糖尿病)门诊用药在内的全面结算服务。A级定点药店需结算服务满一年后方可申请升级为B级药店;而B级药店则需再满一年才能申请升级为C级药店。也就是说，从A级定点药店逐步升级到C级，至少需要两年时间。

　　《办法》明确指出，将立足于现有医保定点资源及医保基金的收支情况，结合区域服务半径、服务人群数量、就医需求及流向等因素，合理规划医保定点医药机构的资源配置。这将促进定点医药机构向服务空白和相对不足的区域延伸，逐步构建一个覆盖城乡、布局合理、竞争有序、管理规范的医疗保障服务网络。同时，《办法》还充分考虑了群众的健康需求和医药发展需要，发挥医保基金的战略购买作用，鼓励定点医药机构提供全面、均衡、多样化的医药服务，以促进医药市场和医疗保障服务的协同、健康、可持续发展。

　　值得注意的是，自治区医保局对已纳入的定点医药机构，自2025年1月1日起设立了6个月的过渡期。在过渡期内，这些机构将按原医保结算类别进行管理，并需向统筹地区医保经办机构提出开通相关级别结算服务的申请。统筹地区医保经办机构将根据评估标准确定医药机构的结算服务等级。对于不达标或不符合资源配置需求的机构，将采取降级处理直至解除医保协议的措施。而在过渡期内未提出申请的机构，将被解除医保协议，且一年内不得再次申请成为定点机构。

　　“分级管理对定点医药机构的资质、人员配备、管理制度以及信息化水平提出了明确要求。”自治区医疗保障局相关负责人表示，“这将进一步规范定点医药机构的医保服务，保障参保群众的权益。通过对定点医药机构进行分级管理，我们将引导其自觉规范经营服务行为，促进行业内形成良性竞争，为参保群众提供更加优质、安全、高效的服务。”

　　该负责人还介绍了《办法》的四个主要特点：一是突出规划引领，强化医保资源的规划与配置;二是突出健康发展，充分考虑群众健康需求和医药发展需要;三是突出分级引导，对一级及以下定点医疗机构和定点零售药店实行医保结算分级管理;四是突出便民利民，通过分级管理引导医药机构为群众提供更加安全、便捷的医疗服务。

　　目前，内蒙古在定点医药机构管理方面已经进行了有益的探索，并取得了一定成效。

      内容来源国家医保局