信阳医保改革亮剑：数据驱动下的“一升双降”奇迹

      信阳市医保局积极响应国家医保支付方式改革的号召，坚持数据驱动，创新构建了“三聚焦三强化”工作体系，有力推动了医保数据与医疗服务的深度融合，实现了2024年全市住院人次同比上升3.19%的同时，医疗总费用下降3.76%，统筹基金实际发生额减少7.84%的显著成效，“一升双降”改革成果初现端倪。

　　一、机制创新引领，数据治理全面升级

　　信阳市医保局一是成功打造“三位一体”数据管理新机制，组建了由领导小组、数据专班和专家智库构成的协同团队，并成立了22人核心数据工作组，全面统筹医保、医疗、信息技术等领域的专家资源。通过建立数据采集、清洗、分析、应用的全链条治理规范，病案首页数据合格率从82%跃升至97%。同时，实施月通报、季分析、年评估制度，精准指导医疗机构优化编码填报、费用管理、临床路径等关键环节。二是构建动态化DIP规则体系，运用大数据技术建立病种分值动态调整模型。2024年，核心病种数量增至5319种，新增934种，而综合病种则减少至1864种，病种结构得到进一步优化。此外，对32个重点病种实施临床路径标准化管理，相关病种平均费用下降12.5%。三是实现数据反哺整改与临床路径优化的良性循环，基于DIP数据分析报告，发现并指导医疗机构解决病案编码误差、费用结构失衡等六大共性问题，推动相关病种次均费用同比下降9.8%，药品耗材占比下降6.2个百分点，形成“数据发现问题-路径解决问题-效益验证成效”的良性循环。

　　二、精准施策发力，改革协同效能显著

　　信阳市医保局一是推行复合式预算管理，实施总额控制、病种调节、机构协商的复合式预算分配管理模式，并运用机器学习算法预测基金支出趋势，精准设置医疗机构调节系数。2024年，DIP预算支付比高达89.42%。同时，建立周转金制度，向基层医疗机构预付2个月备付金，有效缓解其资金压力。二是实施分层支付策略，根据不同层级医疗机构的功能定位，分别采取三级医院控难度、二级医院调结构、基层医疗机构强能力的支付策略。对三级医院重点强化CMI值考核，推动高难度病种占比提升至65%;对二级医院实施病种结构调整专项支持，优化常见病、多发病分值权重;对基层医疗机构则实施保基本强特色的支付政策。三是开展培训指导帮扶，构建理论教学、实操演练、案例研讨相结合的培训体系。2024年，共开展“十百千”培训宣讲活动12期，覆盖全市所有医疗机构，并组织编码员培训1场。同时，实施“医院联络员+医保指导员”一院一策结对帮扶，精准指导7家二级医院完成病种结构调整，CMI值平均提升0.2。

　　三、提质增效并进，可持续发展动能强劲

　　信阳市医保局一是推动诊疗行为进一步规范化，医疗机构严格按照国家标准和规范，深入推进诊疗行为规范化建设，不断优化诊疗流程，强化医疗质量管理，确保医疗服务的标准化、规范化。通过持续开展培训和督导，医务人员的专业素养和规范意识不断增强，诊疗行为的科学性和合理性得到有效保障，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。二是实现医疗服务质效双提升，优化诊疗流程，使患者平均住院日由9天缩短至7.5天，床位周转率提高20%，医疗资源利用效率显著提升。同时，患者次均费用下降8.6%。创新“互联网+医疗健康”服务模式，推动预约诊疗、在线复诊、电子处方等便民服务全覆盖，患者就医便捷度提升12%。建立费用透明化机制，通过智能审核系统实时推送费用明细，患者费用透明度满意度提升15%。此外，同步开展“优质服务基层行”活动，组织专家团队对基层医疗机构进行专项辅导42次，推动基层医疗服务能力整体提升。三是创新协同监管模式，构建多方联动的立体监管网络，联合卫健、公安及社会监督力量。2024年，全市现场检查定点医药机构1211家，处理364家，涉及违规资金5238.40万元。其中，追回基金本金2533.66万元，行政处罚2033.44万元，自查自纠主动上交671.29万元。

       内容来源河南医保局。